Arriva puntuale, come ogni anno, l’ennesima classifica degli ospedali, questa volta è quella di Newsweek, la nota rivista americana. Il tema è di sicuro interesse e viene spontaneo fidarsi di cotanto nome, anche perché ne parlano giornali, media e tv. Più o meno autorevoli medici nostrani, che spesso appartengono agli ospedali meglio classificati, si accodano ossequiosi alle lodi alla classifica definita prestigiosa, ma senza dire perché e su quali basi. Affermazione non proprio scientifica per chi dovrebbe avere un approccio scientifico alla realtà sanitaria.
Viviamo da tempo in un contesto in cui moltissime informazioni sono sempre più sottilmente e inconsapevolmente condizionanti le nostre scelte; comprese quelle sanitarie, per i mille rivoli del loro grandissimo impatto economico.
È quindi necessario che le persone abbiano alcuni strumenti essenziali per meglio orientarsi nelle scelte e non commettere gravi errori decisionali; perché alla fine chi ci rimette, se le informazioni non sono veramente vere, o poco chiare, o mal interpretate, sono sempre i pazienti.
Perché non basta fidarsi del prestigio di una classifica
Per prima cosa è doveroso non fidarsi mai ciecamente, a prescindere anche dal prestigio di chi ci informa, ma cercare e se serve pretendere le prove che ciò che ci dicono sia veramente vero. Anche perché essere correttamente informati non è una magnanima concessione ma è un nostro chiarissimo diritto.
Come districarsi però in questo campo se non siamo tecnici?
In Italia è possibilissimo ed anche facile, anche se purtroppo quasi nessuno lo sa.
Il concetto basilare ed a monte è che dobbiamo fidarci solo delle informazioni fornite da enti istituzionali pubblici (Ministero della salute, regioni, Agenas, Istituto superiore di sanità, Aifa, ISTAT, ASL, e pochi altri) oppure di rare fondazioni private realmente indipendenti e no profit come il GIMBE. Perché solo questi enti garantiscono la correttezza delle informazioni. Non che gli altri dicano necessariamente fesserie, ma qualche interessata distorsione è sempre possibile quando gli interessi in gioco sono enormi, quindi meglio non correre pericolosi rischi.
PNE e PREVALE: i dati pubblici per orientarsi
Oggi in Italia, è possibile avere facilmente preziosissime informazioni su tutti gli ospedali italiani pubblici e privati. Fanno eccezione pochissimi ospedali privati o extraterritoriali che, non casualmente, si rifiutano di fornire alcuni dati cruciali alle istituzioni e queste, chissà perché, lo consentono. Basta andare sul sito del PNE di Agenas (un ente tecnico pubblico nazionale del Ministero della salute, e chi vive nel Lazio anche sul sito PREVALE della Regione.
Oltre ad un numero enorme di dati troveremo anche delle figure con un semplice codice colore (verde, giallo e rosso) che ci informa intuitivamente sulla qualità e la sicurezza delle specialità di quell’ospedale. Questi dati sono il massimo livello oggi possibile per orientarsi nel mondo insidioso della qualità e della sicurezza delle strutture sanitarie e sono una perla preziosa della nostra sanità pubblica; finché durerà. Ogni altro sistema di rating non pubblico ha un valore inferiore a meno che non lo dimostri altrettanto scientificamente e pubblicamente. Niente di speciale, si chiama metodo scientifico elementare e onesta trasparenza.
Inevitabile chiedersi come mai l’enfasi mediatica casareccia per la classifica di Newsweek non sia stata posta per quella altrettanto annuale ma istituzionale, pubblica e metodologicamente ineccepibile, del PNE. Varie risposte sono possibili.
La classifica di Newsweek si colloca metodologicamente, e vedremo perché, insieme a quelle di altre fonti private, ad un livello significativamente inferiore come forza e rappresentatività dei dati e quindi delle informazioni. Chiunque affermi il contrario lo deve dimostrare non a chiacchiere ed opinioni ma oggettivamente come fa il PNE; nulla di più.
Il nodo decisivo: gli esiti delle cure
Le classifiche infatti non sono tutte uguali, la valutazione della qualità e della sicurezza delle cure di un ospedale può essere fatta usando vari strumenti, quello in assoluto più attendibile è la classicissima valutazione degli esiti delle cure, ovvero misurare la sopravvivenza, la mortalità e le complicanze per alcune patologie. Questi parametri sono fondamentali e imprescindibili per decidere correttamente, perché in medicina e non solo, alla fine di tutto, si va sempre e comunque a finire all’esito delle cure, ovvero al se e al come il paziente guarisce o non guarisce. Tutto quello che c’è prima può influire sull’esito ma da solo ha un valore parziale.
Al paziente quindi dovrebbe interessare prioritariamente solo l’esito delle cure e non altro, come a volte accade.
L’esito si può calcolare solo raccogliendo ed elaborando correttamente una mole enorme di alcuni dati dei ricoveri come accade da alcune decine di anni sul sito istituzionale del PNE di Agenas. Non è un caso che questo sito istituzionale non fa classifiche e non parla mai di eccellenza. I dati raccolti servono sia a misurare la qualità delle cure, sia ad informare tutti, sia per individuare i settori la cui qualità è bassa e deve migliorare, utilizzando l’esperienza degli ospedali che hanno valutazioni migliori. Non ci sono buoni o cattivi ma è uno strumento di miglioramento e di supporto a decidere al meglio.
Nella classifica di Newsweek tutto questo sostanzialmente è debole nel metodo di valutazione della qualità e non sono previste, iniziative per migliorare gli ospedali con dei problemi.
Nel documento che accompagna questa classifica viene detto che da qualche parte ci sono solo alcuni dati di esito in buona parte ricavati dai pareri dei pazienti; anche questa cosa è metodologicamente piuttosto debole rispetto a come si potrebbe fare e viene normalmente fatto da molti anni dal PNE. Sono inoltre un po’ fumose anche alcune informazioni tecniche sulla metodologia adottata, si parla poco di indicatori e ancor meno delle loro schede caratteristiche che ne esprimono la rappresentatività. Come in ogni umana cosa, le cose fatte, non fatte, e fatte in un certo modo hanno un motivo e un significato.
Che cosa significa davvero “eccellenza” in sanità
Un altro aspetto che necessita di essere ben chiarito, è quello di “eccellenza”. Una parola oggi di moda usata nell’immensa maggioranza dei casi a sproposito, una parola che potrebbe però essere addirittura pericolosa per i pazienti.
Eccellenza è per definizione e da sempre il record unico del mondo della qualità e della sicurezza per la cura di una patologia. Non possono esistere quindi eccellenze al plurale per la stessa patologia. Eccellenza significa che solo per una certa malattia e solo in quell’ospedale del mondo si muore e ci sono meno complicanze di tutti gli altri ospedali sempre del mondo.
Ma la cosa fondamentale è che a dire che quell’ospedale è di eccellenza non possono essere, come accade da noi, le voci, il sentito dire, i pareri di chicchessia, ma solo i numeri, i dati veri e verificati dalle istituzioni e resi pubblici anche nella metodologia di calcolo. È questa la maggiore garanzia oggi possibile per i pazienti per non avere l’amara sorpresa di trovare altro invece dell’eccellenza. Le voci ed il sentito dire possono forse anche essere vere ma, se non correttamente dimostrate, sono poco affidabili e potenzialmente pericolose per i pazienti. Meglio e corretto quindi, invece di parlare di eccellenza presunta e narrata, parlare di buona o meno buona qualità.
Nel contesto sanitario attuale in cui la sanità privata è in forte e crescente espansione, il concetto di eccellenza può facilmente diventare, e spesso lo è. un potente fattore di marketing. L’unico sistema che hanno i pazienti per difendersi sono i dati forniti dalle istituzioni sanitarie pubbliche che, non a caso, non parlano mai di eccellenza ma di livelli di qualità e sicurezza.
È anche necessario smentire la sempre interessata narrazione corrente che non possono tecnicamente esistere ospedali tutti di eccellenza (è come se una sola nazione detenesse tutti i record del mondo di tutti gli sport esistenti).
Perché l’eccellenza riguarda solo una sola singola malattia e non le migliaia di malattie che ogni ospedale cura. L’eccellenza può essere misurata in vari modi ma quello assolutamente indispensabile sono i dati di esito (mortalità, sopravvivenza, complicanze), perché in medicina tutto ma proprio tutto e sempre alla fine finisce sull’esito.
Il metodo Newsweek e il peso attribuito alle opinioni
La classifica degli ospedali di Newsweek è basata e utilizza, per sua dichiarazione, per il 90% della valutazione pareri di medici e pareri di pazienti (per il restante 10% da valutazioni di società di certificazione della qualità che utilizzano vari e diversi modelli di valutazione). I pareri, come noto, sono fattori sempre soggettivi anche se di esperti e nella migliore delle ipotesi danno informazioni incomplete dette semi quantitative ovvero relativamente certe. I pareri non sono infatti paragonabili con l’oggettività di dati istituzionali elaborati con una metodologia corretta detta quantitativa, ovvero numeri ampissimi appositamente raccolti, elaborati e pubblicati in chiaro.
In altri termini la valutazione degli ospedali di Newsweek è fatta con una metodologia troppo debole e soggettiva rispetto a quanto tecnicamente oggi possibile. Per questo motivo i risultati sono inevitabilmente altrettanto deboli e avrebbero potuto, almeno in Italia e in altri paesi, essere molto più precisi e oggettivi.
Colpisce quindi che questa metodologica sia spacciata dalla maggior parte dei media, e da presunti esperti, per verità assoluta ed oggettiva quando tecnicamente non lo è. Stigmatizzare questi aspetti non è per inutile pignoleria ma per tutelare i pazienti che, fidandosi di ciò che sentono dire, utilizzano queste informazioni, e si espongono al rischio, che si ribadisce evitabile, di non trovare cosa sono indotti ad aspettarsi.
A chi giova davvero una classifica degli ospedali?
Doveroso a questo punto porsi alcune domande.
C’è qualcosa dietro questa classificazione? Per provare a rispondere, sempre ipoteticamente, serve porsi un’altra domanda: a chi giova veramente questa classifica?
Tutti gli ospedali ben classificati hanno una ovvia ricaduta positiva di immagine; per gli ospedali pubblici è solo prestigio. Per gli ospedali privati essere ben classificati ha anche una ricaduta economica perché aumenta il flusso dei pazienti. Questo è ovviamente lecito ma solo a patto che la classifica sia corretta, che l’eccellenza sia vera e che le scelte dei pazienti non siano in qualche modo forse condizionate. Ipotesi ovviamente, ma trattandosi di salute è perentorio essere chiari e pretendere assoluta chiarezza.
Perché è stato scelto questo metodo invece di un altro? Varie possono essere le risposte.
Una delle più probabili può essere quella di avere un metodo che si poteva utilizzare in molti contesti organizzativi sanitari mondiali, pagando però il prezzo esoso della minore efficacia valutativa delle opinioni rispetto ai dati di esito. Perché ove possibile non è stato utilizzato questo metodo come in Italia? Che sia perché i risultati non coincidevano? Chissà. Forse l’uso così spregiudicato e quasi ossessivo della parola eccellenza potrebbe dare qualche ipotesi di risposta.
Perché scegliere la tecnica più debole quando è possibile una tecnica più forte che offre il massimo della oggettività e centrata sui dati di esito? Perché scegliere una classifica fatta su opinioni più o meno prestigiose invece di una classifica fatta sul numero vero, misurato e inconfutabile delle complicanze, dei deceduti e dei sopravvissuti, cioè sull’esito? Le risposte possono essere molte.
Qualità percepita e dati oggettivi: il punto critico
Pur rispettando la fama della testata giornalistica e degli esperti coinvolti non ci si può esimere da alcune critiche costruttive all’impianto metodologico della valutazione degli ospedali classificati. Ovviamente una parte considerevole della metodologia è corretta. Alcuni aspetti sono però critici. Per primo il peso spropositato (il 90%) dato alle informazioni basate sulla qualità percepita di medici e pazienti ovvero opinioni su esperienze sempre soggettive, aneddotiche e nella migliore delle ipotesi su piccoli numeri.
Pur importante e se ben applicato il metodo semiquantitativo delle opinioni, prese peraltro a campione, non ha la precisione e la rilevanza del classico metodo quantitativo basato su dati oggettivi e soprattutto sui dati di esito elaborati quasi sempre sulla totalità dei casi dell’ospedale. Da notare che un uso così esteso della qualità percepita è tipico del marketing commerciale quando si vogliono cercare le caratteristiche di un prodotto da vendere poi ai consumatori.
È evidente, vista la caratura del panel di esperti che hanno condotto la classifica di Newsweek, che queste cose lo sanno perfettamente e la scelta di un metodo debole è stata consapevole. Perché siano state fatte a tappeto certe scelte è quindi un altro discorso.
Si ribadisce il concetto che l’importanza e il vero problema reale di queste classifiche è che incidono sulle opinioni della gente e quindi sui loro comportamenti, sulle loro scelte, e inevitabilmente sulla loro salute. Per questo nelle classificazioni è, quantomeno eticamente, doveroso avere il massimo di correttezza metodologica e la massima trasparenza. È arente la correttezza professionale di chi magnifica classifiche senza informarsi bene di cosa c’è dentro e dietro.
Le opinioni sono legittime, ma i dati reali che possono incidere sulla salute di tutti sono un’altra cosa. Avere informazioni corrette non è una magnanima concessione di qualcuno ma un chiaro diritto di tutti. Eventuali interessi vengono semmai dopo.
Quinto Tozzi, già dirigente ospedaliero e di Agenas